Uro-oncologia
Câncer de bexiga

Veja, nessa seção, os principais sintomas das doenças uro-oncológicas, os sinais de alerta para o diagnóstico e os procedimentos robóticos realizados pelo Dr. Berger. Os resultados obtidos pela equipe do cirurgião robótico incluem a preservação da função de órgãos e a rápida recuperação no pós-operatório.

Câncer de bexiga

Sintomas

O sinal de alerta mais comum é a presença de sangue sem dor na urina. O sangue pode ser visível para o paciente, ou não, sendo somente detectado nos exames, quando a urina é examinada ao microscópio.

Às vezes, o câncer de bexiga também pode causar sintomas de irritação miccional, incluindo urgência e frequência urinária. Isso significa ter vontade de urinar mesmo com a bexiga vazia ou urinar com mais frequência do que o habitual. Todos esses sintomas podem estar relacionados a condições não cancerosas, por isso é importante falar com seu médico se tiver algum desses sintomas.

Diagnóstico

O diagnóstico do câncer de bexiga envolve olhar dentro da bexiga com uma câmera endoscópica (cistoscopia), testar a urina para células anormais sob o microscópio (citologia). Em alguns casos, é necessário retirar uma amostra de tecido da bexiga para verificar o câncer ao microscópio (biópsia). Uma vez estabelecido o diagnóstico de câncer de bexiga, é importante estadiar o câncer para iniciar o tratamento apropriado.

O estadiamento e o tratamento dependem muito do tecido obtido no momento da ressecção transuretral do tumor da bexiga (RTU de bexiga), onde o tumor é extirpado endoscopicamente através de um cistoscópio. As decisões de tratamento são fortemente baseadas na agressividade do tumor (grau patológico) e na camada da bexiga que está envolvida com o tumor (estágio patológico). É imperativo obter uma amostra do músculo da bexiga na base do tumor para verificar se o tumor invadiu a camada muscular.

Os chamados tumores da bexiga “superficiais” ou não-invasivos surgem da camada mucosa (ou mais interna) da parede da bexiga e geralmente são completamente removidos durante uma RTU. Os tumores que invadiram a fina camada de tecido conjuntivo logo abaixo da camada mucosa chamada de lâmina própria (estágio T1), requerem atenção especial, uma vez que até 30% podem ter evidências de invadir as camadas musculares ao remover novamente ou repetir a RTU. Se houver músculo adequado presente no espécime patológico para averiguar a ausência de invasão das camadas musculares, esses tumores podem ser tratados com quimioterapia intravesical ou imunoterapia (soluções colocadas dentro da bexiga através de um cateter). O BCG (a vacina contra a tuberculose), é frequentemente usado para terapia intravesical e pode ser muito eficaz na redução das taxas de recorrência. As opções de tratamento para o câncer de bexiga invasivo do músculo diferem significativamente de suas contrapartes não invasivas.

Tratamento

O tratamento para o câncer de bexiga depende do grau e estágio do tumor.

Tumores de baixo grau geralmente podem ser tratados endoscopicamente, através da remoção do tumor usando um telescópio na sala de cirurgia. Se o tumor for mais agressivo ou de grau mais alto, mas limitado à mucosa ou à lâmina própria, a recomendação, geralmente, é tratar o paciente com imunoterapia (BCG) ou quimioterapia colocada na bexiga. Câncer que está em estágio mais alto ou progrediu através das camadas da bexiga, requer tratamento mais invasivo.

A cistectomia radical com dissecção linfonodal pélvica extensa e completa é o tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo de alto grau. A maioria dos estudos comparativos indicou que a recidiva local e os resultados de sobrevida usando protocolos poupadores de bexiga (remoção transuretral, quimioterapia e / ou radiação), para doença invasiva do músculo são inferiores aos resultados da cistectomia radical para controlar o câncer de bexiga invasivo. Melhorias contínuas em técnicas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios reduziram grandemente os efeitos tardios da cirurgia, incluindo a disfunção sexual em casos selecionados.

Nos homens, a cistectomia radical envolve a remoção completa da bexiga, próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos. O urologista André Berger tem experiência na realização de cistectomias poupadoras de nervos. Em mulheres, uma cistectomia radical (denominada exenteração anterior), tradicionalmente envolve a remoção da bexiga, do útero, das trompas de falópio, dos ovários e da parede vaginal anterior. Embora isso ainda seja necessário em alguns pacientes, os órgãos pélvicos e a vagina podem às vezes ser poupados em certas pacientes do sexo feminino, sem comprometer o controle do câncer.

A cistectomia fornece os melhores resultados de sobrevivência e a menor taxa de recidiva do câncer. A sobrevida livre de recidiva e global está significativamente relacionada ao estágio patológico, com taxas de sobrevida global de cerca de 50% em cinco anos. Pacientes com câncer confinado na bexiga, linfonodos negativos têm uma sobrevida em cinco anos de cerca de 80%, enquanto pacientes com doença que se estende para fora da bexiga até a gordura perivesical ou pacientes com envolvimento linfonodal têm sobrevida em cinco a 35-58%.

Pacientes com envolvimento linfonodal têm aproximadamente 35% de chance de sobrevivência a longo prazo com a cistectomia radical e dissecção de linfonodos pélvicos estendidos. Os gânglios linfáticos pélvicos são um dos primeiros locais nos quais o câncer de bexiga se espalha. Embora a extensão ou os limites absolutos da remoção dos linfonodos permaneçam melhor definidos, dados da literatura suportam uma linfadenectomia mais extensa no momento da cistectomia em todos os pacientes que são candidatos cirúrgicos apropriados. Uma dissecção linfonodal ampliada deve incluir os linfonodos para-aórticos distais e paracaval, bem como os linfonodos pré-sacrais, locais anatômicos conhecidos de drenagem linfonodal da bexiga e locais potenciais de metástases linfonodais em pacientes com câncer de bexiga. Uma dissecção estendida pode fornecer uma vantagem de sobrevida em pacientes com tumores com linfonodos positivos e com linfonodos negativos. A extensão do tumor primário da bexiga (estágio p), o número de linfonodos removidos e a carga tumoral do linfonodo são importantes prognósticos em pacientes submetidos à cistectomia com evidência de metástases linfonodais.

Como reconstruir o trato urinário?

Uma vez removida a bexiga, os rins precisarão drenar a urina para outro espaço. Existem várias opções para pacientes com câncer de bexiga em termos de derivação urinária. Discute-se com o paciente para determinar a derivação urinária que melhor atenda ao estilo de vida e às necessidades do paciente.

O conduto ileal é construído a partir de um pequeno segmento do intestino e levado para a pele como um estoma para coletar a urina. Os ureteres são suturados juntos, diretamente no segmento intestinal utilizado. A urina, então, passa livremente do conduto para um dispositivo externo de coleta (saco de ostomia), que é esvaziado periodicamente. Este é o método menos tecnicamente exigente de reconstrução urinária e é o que é realizado na maioria das instituições. Pacientes que têm função renal prejudicada ou que não são candidatos a uma neobexiga ortotópica são oferecidos esta forma de desvio urinário.

A Neobexiga ortotópica oferece as vantagens como aparência cosmética superior (sem a necessidade de um estoma cutâneo ou saco de urostomia), e permite um padrão de micção mais natural através da uretra existente do paciente. O sentido da imagem corporal, no entanto, é muito pessoal e subjetivo e varia consideravelmente de paciente para paciente.

Todos os pacientes submetidos a cistectomia devem ser devidamente informados das várias opções de reconstrução urinária. A maioria dos pacientes hoje submetidos a cistectomias são candidatos à derivação urinária continente, e devem ser aconselhados de acordo. Cada paciente deve ter uma longa discussão com o cirurgião para discutir os riscos e benefícios de todas as formas de reconstrução.

Cirurgia robótica no câncer de bexiga

A cistectomia tradicionalmente é realizada por cirurgia aberta, o que significa realizar uma grande incisão abdominal para acessar a bexiga. No entanto, a precisão e a destreza oferecidas pela instrumentação avançada da cirurgia robótica permitem uma abordagem minimamente invasiva ao tratamento do câncer de bexiga.

O Dr. André Berger faz parte de um dos primeiros times do mundo a realizar cistectomias robóticas com derivações (neobexigas, condutos ileais e outros) totalmente intracorpóreos. Ou seja, toda a cirurgia é feita por via robótica. Os resultados oncológicos e funcionais são equivalentes aos da cirurgia aberta tradicional, porém as perdas sanguíneas são menores e a necessidade de transfusões também.